【4.30】超出工伤保险范围的医疗费用谁来担？

【案例导读】多年前我也遇到这样的案子，工伤职工因为超过工伤保险基金范围的医疗费申请劳动者仲裁，因无明确规定，再者费用不高只有5000元是单位提前垫付的，最后调解结案单位承担。如今这个问题依然存在，对工伤保险基金未能支付的部分，没有规定是由用人单位支付还是由劳动者支付。在司法实践当中，对此也有不同的理解和作出不同的处理，目前有两种观点，一种是单位承担，理由是我国现行的《工伤保险条例》并未规定工伤保险基金不予支付的部分应当由劳动者自行负担，由用人单位实际负担更符合众所周知的人道主义精神和普通公众所理解的公平正义观念；一种是工伤职工自行承担，理由是因治疗工伤而产生的医疗费用中超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录的部分，不属于《工伤保险条例》规定的用人单位应当承担责任的范围。以下15个案例，均有不同的裁判意见，供参考。

我赞同第一种意见。国家建立工伤保险制度的目的是保障工伤职工获得医疗救治和经济补偿，用人单位对工伤职工所承担的法律责任并不因工伤保险制度的建立而全部转移给社会保障机构或者职工个人，故对职工工伤医疗费中超出工伤保险基金支付部分，只要确认为职工治疗所必须（超出的药品的费用为治疗必需且对比其他同类治疗方案已属费用最低），用人单位就应当承担责任。同时也建议用人单位：工伤职工在急救、治疗的过程中，因其作为被施救人员并无太多主动选择药品和治疗方式的能力，用人单位应积极参与工伤治疗医疗费用的管理和控制。

案例一：上海市第二中级人民法院（2018）沪02民终3745号民事判决书  案由：工伤保险待遇纠纷  裁判日期：2019年01月09日

【本院认为】现谢耀主张工伤保险基金负担以外的自费医疗费用116,001.32元，根据双方约定亦应由启胜物业公司全部承担。对此，启胜物业公司主张其与谢耀在聘用协议中约定发生工伤的费用由启胜物业公司承担系指法定的用人单位应承担的工伤赔偿责任，而医药费系由工伤保险基金承担，其无义务支付谢耀。对此，本院认为，启胜物业公司系基于聘用关系而与谢耀签订的协议，其中赔偿义务的承担也特指工伤，故启胜物业公司主张双方约定的由其承担的赔偿义务系工伤保险待遇中用人单位应承担的法定的赔偿责任更具合理性。但作为格式合同的制作方，启胜物业公司在聘用合同中未做明确说明，应承担相应责任，但该责任的承担仍应以公平合理为原则。现谢耀要求启胜物业公司支付的医疗费包括住院期间医保未报销的自费部分费用及其自费在医院外购药的费用。而谢耀住院产生自负费用大部分为其在上海长征医院住院期间发生。经查，谢耀在上海长征医院住院期间自费的医疗费中有70,537.60元系该院为谢耀手术治疗植入的仿生骨等自费器材、药品费用。该院主治医师明确表示谢耀该手术所需的仿生骨等器材、药品的费用为治疗必需且对比其他同类治疗方案已属费用最低。除此外已无其他更为经济的手术方案，并不存在家属放弃医保治疗方案另行选择高额自费医疗方案的情况，故上述费用虽不在工伤保险基金报销范围，但确系抢救治疗所必需。谢耀手术期间，启胜物业公司未派人至医院，对谢耀治疗方案的选择亦未持否定意见，亦从未对谢耀方明确上述抢救治疗的必需费用不属双方协议约定由公司承担的费用，对此，启胜物业公司应承担相应法律后果。此外，结合谢耀在长征医院住院期间的住院记录的记载，其在住院期间遵医嘱至药房购买的药品亦属治疗所必需，同上所述，启胜物业公司亦应予以支付。谢耀主张其受伤当日入院根据医嘱购置颈托属于治疗必需，根据谢耀伤情尚属合理。综上，启胜物业公司应承担谢耀在长征医院住院期间发生的自费医疗费70,537.60元及自费医药费用24,842元。对谢耀的该部分诉讼请求，本院予以支持。谢耀主张其余自费医疗费部分亦应由启胜物业公司承担，但并未提供证据证明均系抢救治疗所必需，故其要求启胜物业公司亦予以承担，本院难以支持。

案例二：上海市第二中级人民法院（2017）沪02民终3805号民事判决书  案由：工伤保险待遇纠纷  裁判日期：2017年05月27日

【本院认为】祝建华共发生医疗费57,045.20元，其中属三个目录报销范围及抢救所需的非工伤药品目录的自费部分共计47,256.78元已向社保部门报销，尚有自费部分9,788.42元工伤保险基金未予报销。关于该9,788.42元费用应否由交安公司承担的问题，本院认为，工伤保险实行的是无过错责任，国家设立工伤保险基金的目的是分担用人单位风险。在用人单位依法缴纳社会保险后，劳动者发生工伤的由工伤保险基金承担部分工伤待遇，用人单位按规定给予劳动者享受停工留薪期待遇及支付一次性就业补助金等费用。而工伤医疗费根据规定由社会保障部门统一承担，但该费用不得超出规定的报销目录范围。交安公司为祝建华缴纳了社会保险，祝建华治疗工伤的医疗费用符合三个目录的已经由工伤保险基金予以报销，不符合三个目录报销范围的但属抢救所需的非工伤药品目录的费用也已经社保行政部门核算报销，现尚有9,788.42元自费部分医疗费超出工伤保险基金报销范围，经社保行政部门核定属于自费。上述费用发生亦未经交安公司同意，现祝建华要求交安公司支付不能报销的自费部分医疗费用依据不足。一审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。

案例三：北京市第一中级人民法院（2018）京01民终9265号民事判决书  案由：劳动争议  裁判日期：2018年11月26日

  【本院认为】针对张玉成第1、2、3项上诉请求，上述费用系工伤保险基金赔付范围以外的费用，张玉成要求拉斐特酒店负担，缺乏法律依据，本院不予支持。

   案例四：北京市第三中级人民法院（2016）京03民终8477号民事判决书 案由：劳动争议  裁判日期：2016年08月16日

【本院认为】对于相乃兴因工伤而花费的医疗费，工伤保险基金不予支付的部分，应由用人单位负担还是由劳动者自行负担，对此，本院认为，首先，盛佳源材料厂认可该部分费用系因此次工伤事故医疗而产生，其虽对该部分医疗费用有异议，但未就其无必要性和合理性举证证明；其次，《工伤保险条例》第一条已经明确制定该条例的立法目的在于为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。根据前述立法目的，《工伤保险条例》并未禁止工伤职工所在的单位超出工伤保险基金应当赔偿的项目和标准合理负担相关损失，我国现行的《工伤保险条例》并未规定工伤保险基金不予支付的部分应当由劳动者自行负担。第三，企业对于安全生产负有高度的注意义务和责任，应当保护劳动者安全生产权益。劳动者在工作中导致的工伤，在盛佳源材料厂没有证据证明劳动者有过错的情况下，应当由盛佳源材料厂负担。第四，对于工伤保险基金不予支付的部分，由用人单位实际负担更符合众所周知的人道主义精神和普通公众所理解的公平正义观念。故本院对其该项上诉请求不予支持。

案例五：天津市第二中级人民法院案（2018）津02民终2475号民事判决书 案由：劳动争议   裁判日期：2018年04月26日

  【本院认为】关于工伤保险基金未予核报的医药费，原审法院论述清楚，合法合情，本院予以确认，原审法院判决东航公司向王梓支付工伤保险基金未予核报的医药费并无不妥，本院应予维持。东航公司不同意支付工伤保险基金未予核报的医药费的上诉请求，本院不予支持。

  原审判决：关于工伤保险基金未核报的医药费，《工伤保险条例》第三十条规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。《工伤保险条例》未对超出工伤保险基金支付范围的因治疗工伤发生的费用如何承担作出规定，若因此完全免除东航公司和天丽公司工伤保险基金支付范围之外的赔偿责任显失公允。工伤保险制度的立法本意在于分散用人单位的工伤风险，更在于有效保护工伤职工的权益，王梓所受伤害已经被认定为工伤，其本人并无过错，且致害人与王梓均系在东航公司工作的人员，东航公司负有管理和安全保护职责，现没有证据证实东航公司已经尽到管理和安全保护职责，故东航公司应承担相应责任。王梓的家属与案外人郭君喆及其家属在刑事附带民事诉讼中达成的调解协议并不能当然排除王梓就合理费用向东航公司和天丽公司主张的权利。经核算，王梓在天津市后勤学院附属医院住院治疗期间发生的费用中工伤保险基金未予核报的部分为806237.34元，东航公司应予支付。天丽公司作为用人单位应对该项给付义务承担连带给付责任。

案例六：重庆市第一中级人民法院（2018）渝01民终8663号民事判决书  案由：工伤保险待遇纠纷   裁判日期：2019年02月02日

      【本院认为】《工伤保险条例》第三十条第三款仅规定了治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付，但对超出上述报销标准而工伤保险基金不予支付部分的医疗费由谁承担未予明确规定，但《工伤保险条例》第一条“为保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例”，故《工伤保险条例》的立法宗旨在于“分散用人单位工伤风险”而非免除用人单位对于工伤职工的赔付责任，故对于超出工伤保险基金报销标准的医疗费，除用人单位有充分证据证明系超出合理必要范围的支出外，仍然应由用人单位负担而非劳动者自行承担。本案中，上诉人对工伤保险基金不予报销的医疗费部分未举证证实系超出合理必要限度的治疗及用药，故上诉人的该项上诉理由与立法目的不符，亦缺乏相应证据予以支撑，本院对此不予支持。

案例七：承德县人民法院（2018）冀0821民初3842号民事判决书  案由：劳动争议   裁判日期：2019年01月16日

 【本院认为】公民享有生命权、健康权，根据《工伤保险条例》第二条第二款规定，中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。原告在被告单位工作，双方已形成劳动关系。原告在工作中受伤且认定为工伤，可以依照《工伤保险条例》的规定，享受各项工伤保险待遇。关于原告主张的医疗费应由用人单位支付工伤保险基金未支付的9001.47元，被告认为原告的主张无法律依据，不应承担该费用，本院认为职工发生工伤事故，用人单位应当采取积极措施，使职工得到及时救治。国家建立工伤保险制度的目的是保障工伤职工获得医疗救治和经济补偿，用人单位对工伤职工所承担的法律责任并不因工伤保险制度的建立而全部转移给社会保障机构或者职工个人，故对职工工伤医疗费中超出工伤保险基金支付部分，只要确认为职工治疗所必须，用人单位就应当承担责任，被告在庭审过程中未提交相关证据证明该笔医疗费系原告治疗工伤以外的疾病，故对原告请求被告支付医疗费9001.47元，本院予以支持

案例八：辽宁省大连市中级人民法院（2016）辽02民终6548号民事判决书  案由：劳动争议  裁判日期：2016年11月25日

【本院认为】本案的争议焦点为工伤医疗费超出工伤保险基金报销范围的部分，应由谁承担。工伤待遇实行无过错原则，用人单位应当对因工伤事故造成职工的损害负赔偿责任。本案中，工伤事故发生后，上诉人本应依法为被上诉人支付其在大连市中心医院产生的医疗费，但医疗费却由被上诉人全部自行垫付。上述医疗费系因治疗工伤产生并附有详细的用药明细。上诉人虽对工伤医疗费超出工伤保险基金报销范围的部分的必要性提出异议，但未能提供足以反驳的证据，因此本院对其异议不予支持。故一审法院认定上诉人承担工伤医疗费超出工伤保险基金报销范围的部分，并无不当，应予维持。

案例九：江苏省高级人民法院（2014）苏审三民申字第1073号民事裁定书  案由：工伤保险待遇纠纷   裁判日期：2015年01月14日

【本院认为】由于华能公司已在一审诉讼中明确表示，对惠山区劳动仲裁委仲裁决定确定的华能公司需向贺真兴支付的各项费用中，除了对未报销的部分医疗费50603.64元和人血白蛋白9000元持有异议外，对其他应支付的各项费用没有异议，故本案的争议点是贺真兴因治疗工伤所花费的医疗费用中不符合工伤保险报销项目的医疗费50603.64元和人血白蛋白9000元，两项共计59603.64元是否应由华能公司承担。华能公司主张其已按时缴纳工伤保险，故因工伤引起的医疗费用均应由工伤保险基金承担，其仅需配合办理工伤保险理赔手续。对此本院认为，《工伤保险条例》第三十条第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付”，虽然该条例对不符合工伤保险诊疗项目目录的医疗费用由谁承担的问题未作出明文规定，但并不意味着用人单位只要交纳了工伤保险费用后就对工伤职工的医疗费用完全免责，华能公司仍应承担上述超出工伤保险理赔范围的59603.64元医疗费用，理由如下：

首先，从《工伤保险条例》第一条规定“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例”所确立的立法目的来看，制定该条例只是分散用人单位的工伤风险，而不是免除风险，法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任。本案中，工伤保险基金已根据《工伤保险条例》的规定向华能公司的账户核发了一次性伤残补助金28325元、一次性工伤医疗补助金91008元、鉴定费280元、伙食补助费1200元及部分医疗费（金额为189809.90元），合计310622.9元，即已根据法律规定为华能公司分担了大部分的工伤风险，其余的不属于工伤保险诊疗项目目录的医疗费用59603.64元由华能公司承担并不违反法律规定。

其次，由贺真兴个人承担工伤保险基金不予理赔的医疗费用于法无据，有违常理。《劳动保险条例》第十二条规定“工人与职员因工负伤，……其全部治疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。在医疗期间，工资照发”，也即该行政法规确立了工伤职工不承担任何医疗费的基本原则。本案中，华能公司未提交任何证据证明涉案超出工伤保险基金理赔范围的医疗费与治疗贺真兴所受工伤无关或系扩大损失，故该笔医药费用不应由贺真兴本人承担。

最后，由用人单位承担超出工伤保险理赔范围的医疗费用，适当地给其以经济上的压力，能够促使用人单位建立、健全劳动安全制度，切实履行职工安全培训义务，严格执行国家劳动安全规程和标准，防患于未然。因此，本案中由华能公司承担贺真兴超出工伤保险理赔范围的59603.64元医疗费用，无论是从承担能力，还是从预防工伤的角度而言，均具有积极的法律和社会效果。

案例十：浙江省宁波市中级人民法院（2017）浙02民终3013号民事判决书 案由：劳动争议  裁判日期：2017年10月31日

【本院认为】根据《工伤保险条例》第三十条第三款的规定，“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付”。本案中，好助手公司已为李焕缴纳工伤保险费，李焕因治疗工伤而产生的医疗费用中超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录的部分，不属于《工伤保险条例》规定的用人单位应当承担责任的范围。因住院期间医疗费系好助手公司分期预付，李焕亦未能举证证明超出社保基金报销目录范围的费用经好助手公司同意或者认可，故一审法院判令李焕将超出目录范围的医疗费61586.16元返还给好助手公司并无不当。

案例十一：广东省高级人民法院（2018）粤民申2614号民事裁定书  案由：工伤保险待遇纠纷   裁判日期：2018年07月03日

【本院认为】本案系工伤保险待遇纠纷。对于宏远公司申请再审的理由，分析如下：1.依照《工伤保险条例》第三十条的规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。据此，王三忠超出工伤保险基金支付部分的医疗费，应由个人承担。2.本案中，宏远公司自愿为王三忠垫付超出工伤保险基金支付部分的医疗费，应予肯定。但王三忠对涉案事故的发生没有过错，并提交证据证实宏远公司垫付的超出保险基金支付部分医疗费均已用于涉案事故伤势的治疗。综合考虑上述因素，二审判决驳回宏远公司的诉讼请求，并无不当。

案例十二：安徽省六安市中级人民法院（2014）六民一终字第00533号民事判决书 案由：劳动争议  裁判日期：2014年08月21日

【本院认为】根据《工伤保险条例》第三十条、第三十七条和《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、第三十九条的规定，用人单位已为劳动者办理工伤保险的，治疗工伤的医疗费和康复费用，按照国家规定应从工伤保险基金中支付，但对工伤保险基金未能支付的部分，没有规定是由用人单位支付还是由劳动者支付。在司法实践当中，对此也有不同的理解和作出不同的处理。综合考虑本案的劳动者武艺在劳动过程当中受伤，是因为操作机器的工作台断裂而致武艺被车床卷入受伤，在事发前武艺已将机器可能存在的安全隐患向公司的有关负责人报告，但未得到及时处理，武艺受伤其自身无过错，故对其因工伤治疗所产生的费用，应当由恒源机械公司全额承担。因此，武艺的治疗费经工伤保险基金未报销的部分，应由恒源机械公司支付。武艺的第一次治疗费用已全额由公司垫付，第二次治疗费用计30097.39元应由恒源机械公司支付给武艺。

案例十三：福建省福州市中级人民法院（2018）闽01民终384号民事判决书  案由：劳动争议   裁判日期：　2018年03月27日

【本院认为】超出工伤保险基金支付范围的医疗费11543.75元应由谁负担的问题。治疗工伤所支出的必要的医疗费作为工伤的直接损失，应当由用人单位承担，用人单位依法投保后，符合工伤保险基金支付范围的医疗费由工伤保险基金支付。在急救、治疗的过程中，劳动者作为被施救人员并无太多主动选择药品和治疗方式的能力，用人单位应积极参与工伤治疗医疗费用的管理和控制。本案中，陈先润主张医疗费均是医疗机构根据工伤伤情治疗发生的必要费用，并提供出入院记录、用药清单、收费票据等证据予以证明，福州东联公司未申请用药关联性鉴定也未能提供其他相反证据推翻，故本院对陈先润的主张予以采纳。因此，超出工伤保险基金支付范围的医疗费115543.75元应由福州东联公司负担。

案例十四：贵港市港北区人民法院（2018）桂0802民初78号民事判决书  案由：劳动争议   裁判日期：2018年01月29日

  【本院认为】本案的争议焦点是超出社会保险报销目录范围的医疗费用由谁负担的问题。《工伤保险条例》规定了工伤赔偿实行无过错责任、符合保险标准的医疗费由工伤保险基金承担，但未明确超出报销范围的医疗费由何方承担，亦未规定用人单位只要依法缴纳工伤保险费就可免去医疗费的支付责任。工伤保险的立法目的主要是保障工伤职工的医疗救治与经济补偿，分散用人单位的工伤风险而非免除，若用人单位未参加工伤保险，则职工依法享受的工伤待遇均应由该用人单位承担；若超出工伤保险范围的医疗费用由职工承担，则会产生投保反而得更少赔偿的结果，背离了工伤保险制度的立法目的。故本院认为超出工伤保险基金保险范围的医疗费16270.09元应由用人单位即被告承担，被告应返还包含其中的原告自行支付的5388.19元。对于原告2018年1月26日产生的门诊检查费用，不属于自费范畴，应由用人单位向社保机构申请报销，对其该部分请求，本院不予支持

案例十五：山东省济南市中级人民法院（2016）鲁01民终2516号  案由：劳动合同纠纷  裁判日期：2016年09月20日

【本院认为】关于吴大金主张的住院期间未报销的医药费，《工伤保险条例》第一条规定，为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。第三十条规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。根据以上规定，职工因工伤产生的治疗工伤所需费用、伙食补助费、到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费均从工伤保险基金支付。德谦公司已为吴大金缴纳了工伤保险，在其发生工伤后产生的治疗工伤费用、伙食补助费、交通费、食宿费的报销范围及数额应由工伤保险部门核定并支付。吴大金向德谦公司、蓝光公司主张以上费用，无法律依据。本院不予支持。

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